Dados do Cliente

Nome  

CPF  

Data de Nascimento  

Sexo Selecione... Masculino Feminino  

Estado Civil Selecione... Solteiro(a) Casado(a) Outro...  

E-mail  

Tel. de Contato  

Ramal

Dados do Veículo

* Informando a placa, o chassi e o código renavam você poderá obter um eventual desconto no valor do seguro.

Marca Selecione... ACURA AGRALE ALFA ROMEO AM GENERAL APRILIA ASIA ATALA AUDI BENTLEY BIANCO BITREM BMW BONANO BRANDY BRM BUGGY CADILLAC CAGIVA CALOI CBT CHAMONIX CHEVROLET CHRYSLER CITROEN CM DAELIM DAEWOO DAIHATSU DODGE DUCATI EMME ENGESA ENVEMO EQUIP FACCHINI FERRARI FIAT FORD GARINI GEO GMC GROVE GURGEL HARLEY-DAVIDSON HONDA HUSQVARNA HYOSUNG HYSTER HYUNDAI INTERNATIONAL ISUZU IVECO-FIAT JAGUAR JEEP JIALING JPX KAHENA KASINSKI KAWASAKI KIA KRONE KTM L'AQUILA LADA LAFER LAMBORGHINI LANCIA LAND ROVER LEXUS LIEBHERR LINCOLN LOTUS MACK MADAL MAFERSA MARCOPOLO MASERATI MATRA MAZDA MERCEDES-BENZ MERCURY MITSUBISHI MIURA MOTO GUZZI NAVISTAR NISSAN ORCA PEUGEOT PHOENIX PIAGGIO PLYMOUTH PONTIAC PORSCHE PUMA PUMA-ALFA METAIS RANDON REBOQUE RENAULT ROLLS ROYCE SAAB-SCANIA SANTA MATILDE SANYANG SCANIA SEAT SEMI-REBOQUE SIMCA SMART SPICER SSANGYONG SUBARU SUNDOWN SUZUKI TOYOTA TRIUMPH TROLLER VOLKSWAGEN VOLVO WILLYS-OVERLAND YAMAHA  

Modelo  

Combustível Selecione... Álcool e Gasolina (Flex) Álcool Gasolina Diesel Gás Natural Outro  

Ano de Fabricação Selecione... 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980  

Modelo Selecione... 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980  

Zero Km?

Chassi

Placa

Renavam

Cidade de Circulação  

Estado de Circulação Selecione... AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MT MS PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO  

CEP de Pernoite  

Veículo em nome do Selecione... Próprio Cônjuge Filhos Pais Outros  

Selecione os opcionais instalados no veículo: Ar-Condicionado
Direção Hidráulica
Vidros Elétricos
Freios ABS
Air-Bag
Alarme

Sistema Anti-Furto. Qual? Selecione... Sistema Original de Fábrica Bloqueador Rádio Frequência Corta-Ignição Pager Rastreador Trava Mul-T-Lock Trava Carneiro Outros

Veículo Alienado? SimNão

---

Veículo possui seguro atualmente? SimNão

Perfil do Segurado

* As informações abaixo servem para precificarmos corretamente o seguro, caso a seguradora constate que seu perfil de motorista/condutor apresenta menor risco haverá diminuição no valor do seguro.

* As respostas devem ser verdadeiras, caso seja constatado inverdade em caso de sinistro, acarretará na perda de direito a indenização.

Relação do Condutor Principal (pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo) com o Segurado Próprio Cônjuge Filho Outro  

Nome  

CPF  

Data de Nascimento  

Sexo Selecione... Masculino Feminino  

Estado Civil Selecione... Solteiro(a) Casado(a) Outro...  

Profissão  

1º Habilitação em  

---

Escolaridade Selecione... 1º Grau 2º Grau Superior  

Estuda Atualmente Selecione... Sim Não  

Tipo de Residência Selecione... Apartamento Casa  

Residência própria ou alugada? Selecione... Própria Alugada  

Residência em condomínio fechado? Selecione... Sim Não  

Garagem Fechada Na residência
Não trabalha ou não utiliza para ir ao trabalho
No trabalho
Não estuda ou não utiliza para ir a escola/faculdade
Na escola
Não possui garagem

Utilização do Veículo Locomoção diária (ida e volta ao trabalho/escola)
Exclusivamente familiar (lazer e finais de semana)
Profissionalmente (durante o trabalho)

Qtde. de Veículos (Número de veículos na mesma residência)  

Quilometragem diária (Quilometragem média rodada)  

Se houver pessoas que moram na residência com idade entre 18 e 26 anos, preencha os dados abaixo para cada uma:

Pessoa 1

Nome

Data de Nascimento

Sexo Selecione... Masculino Feminino

1º Habilitação em

Estado Civil Selecione... Solteiro(a)... Casado(a)... Outro...

Grau de Parentesco

Pessoa 2

Nome

Data de Nascimento

Sexo Selecione... Masculino Feminino

1º Habilitação em

Estado Civil Selecione... Solteiro(a)... Casado(a)... Outro...

Grau de Parentesco

Pessoa 3

Nome

Data de Nascimento

Sexo Selecione... Masculino Feminino

1º Habilitação em

Estado Civil Selecione... Solteiro(a)... Casado(a)... Outro...

Grau de Parentesco

Se houver pessoas que não moram na residência e que possam se utilizar do veículo, preencha os dados abaixo para cada uma:

Pessoa 1

Nome

Data de Nascimento

Sexo Selecione... Masculino Feminino

1º Habilitação em

Estado Civil Selecione... Solteiro(a)... Casado(a)... Outro...

Grau de Parentesco

Uso semanal Horas

Pessoa 2

Nome

Data de Nascimento

Sexo Selecione... Masculino Feminino

1º Habilitação em

Estado Civil Selecione... Solteiro(a)... Casado(a)... Outro...

Grau de Parentesco

Uso semanal Horas

Pessoa 3

Nome

Data de Nascimento

Sexo Selecione... Masculino Feminino

1º Habilitação em

Estado Civil Selecione... Solteiro(a)... Casado(a)... Outro...

Grau de Parentesco

Uso semanal Horas

Considerações finais

Quero receber a cotação por: Selecione... E-mail Telefone Fax Postagem  

Comentários